Digoksin toksisitesinin tanısı ve pratik yönetimi: bir anlatı derlemesi ve konsensus
Şu anda digoksin toksisitesinin yönetimi için evrensel olarak kabul edilmiş bir kılavuz bulunmamaktadır. Klinik uygulama kılavuzlarının yokluğunda, modifiye bir Delphi yaklaşımı ile klinik ortamda digoksin toksisitesinin yönetimi için bir dizi konsensüs önerisi geliştirilmiştir. Öneriler, digoksine özgü antikorlarla acil tedavi gerektiren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden toksisite belirtilerinin erken tanınmasının önemini vurgulamaktadır. Konsensus, yaşamı tehdit eden toksisite belirtilerinin varlığına veya yokluğuna göre immün antikor parçalarının dozlanması için basit bir yaklaşım tanımlamaktadır. Destekleyici önlemler ve spesifik toksisite belirtilerinin yönetimi de ele alınmaktadır.
Tablo 1 – Digoksin toksisitesinin tanısı ve araştırılmasına ilişkin fikir birliği beyanları
Prezentasyon ve tanı
- Digoksin toksisitesi tanısı öncelikle klinik şüpheye ve digoksin zehirlenmesini düşündüren klinik özelliklere (EKG değişiklikleri dahil) dayanır ve serum digoksin seviyelerinin değerlendirilmesiyle doğrulanabilir.
- Digoksin toksisitesi akut, kronik veya akut-kronik aşırı alımın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir; çoğu vaka böbrek fonksiyonlarının kötüleştiği ortamda kronik toksisiteyi içerir.
- Serum digoksin seviyeleri toksisite ile tutarlı bir korelasyon göstermez; sonuç olarak digoksin toksisitesi tanısı düşünülürken digoksin seviyeleri dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.
- Digoksin toksisitesi ağırlıklı olarak yaşlıları etkiler ve risk faktörleri arasında böbrek yetmezliği, elektrolit dengesizlikleri (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi) ve dehidrasyon yer alır.
- Digoksin ve diğer ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, diüretikler, makrolid antibiyotikler dahil) arasında etkileşimler mümkündür ve belirli hasta gruplarında digoksin toksisitesi riskini artırabilir.
- Digoksin toksisitesinin belirtileri arasında gastrointestinal (iştah kaybı, bulantı, kusma, ishal), nörolojik (baş ağrısı, konfüzyon, uyuşukluk), görsel (bulanıklık, haleler ve bazen renk algısında değişiklikler) ve kardiyak (aritmi, genellikle yorgunlukla ilişkili) rahatsızlıklar yer alır.
- Kardiyak toksisite en önemli endişe kaynağıdır ve bradikardi, tüm atriyoventriküler blok dereceleri, erken ventriküler kasılmalar ve ventriküler taşikardinin yanı sıra hipotansiyon ve kardiyojenik şok dahil olmak üzere geniş bir aritmi yelpazesini içerebilir.
Değerlendirme ve incelemeler
- Digoksin toksisitesinden şüphelenilen tüm hastalar için genel ve kardiyak sağlık durumunun yanı sıra eşlik eden tedavi ve yakın zamanda geçirilmiş hastalıklar da değerlendirilmelidir.
- Yutulan digoksinin dokulara dağılımı birkaç saat sürer ve serum digoksin seviyelerinin doğru ölçümü için son alımdan itibaren en az 6 saat geçmesi gerekir; bu nedenle, digoksin konsantrasyonlarının ölçümleri beklenirken akut toksisitenin yönetimi geciktirilmemelidir.
- Klinik belirtilerin olmadığı durumlarda, potansiyel toksisitenin doğru bir şekilde değerlendirilmesi için serum digoksin düzeyleri son alımdan sonra uygun bir zaman noktasında yeniden değerlendirilmelidir.
- Digoksin toksisitesi şüphesi ile başvuran tüm hastalarda böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli ve izlenmelidir: digoksin öncelikle böbrekler tarafından elimine edilir.
- Serum elektrolitleri ölçülmelidir: hipokalemi, hiperkalsemi ve hipomagnezemi digoksin toksisitesinin etkilerini şiddetlendirebilir.
- Tüm hastalar seri elektrokardiyogramlar (EKG) ile izlenmelidir.
- Digoksin toksisitesinin tipik özellikleri arasında aritmiler, ST segment depresyonu (‘kepçelenmiş’ görünüm), T dalgası düzleşmesi ve artmış U dalgası genliği yer alır.
- Digoksin alan ancak digoksin toksisitesi olmayan kişilerde de EKG değişiklikleri görülebilir.
- Varsa, özellikle EKG bozuklukları mevcutsa, sürekli kardiyak izleme önerilmelidir.
Tablo 2 – Digoksin toksisitesinin yönetimine ilişkin fikir birliği beyanları
Digoksin immün antikor fragmanlarının kullanımı
- Digoksin immün Fab (DigiFab), yaşamı tehdit eden digoksin toksisitesi için tedavinin temel dayanağıdır.
- Digoksin immün Fab ile acil tedavi gerektiren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden digoksin toksisitesi belirtileri şunlardır:
- Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon
- Asistoli veya semptomatik yüksek dereceli atriyoventriküler blok
- Serum potasyumu >6,5 mmol/L
- Son organ disfonksiyonu ile ilişkili hipotansiyon.
- Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden digoksin toksisitesi olan ve kardiyak arrestte olan hastalarda, beş flakon (veya en fazla beş flakona kadar mevcut olan sayıda flakon) digoksin immün Fab (flakon başına 40 miligram) hemen uygulanmalıdır; 30 dakika sonra yeterli klinik yanıt görülmezse, beş flakon daha verilebilir. Hayatı tehdit eden diğer digoksin toksisitesi vakaları için, 1-2 flakonluk bir başlangıç dozu hemen uygulanabilir ve klinik yanıta göre tekrarlanabilir.
- Yaşamı tehdit edici bulguları olmayan digoksin toksisitesi vakalarında, serum digoksin düzeyleri değerlendirildikten sonra seçilmiş hastalar için (çok yüksek serum digoksin düzeyleri veya yüksek digoksin düzeyleri ve sorunlu toksisitesi olanlar dahil) digoksin immün Fab uygundur.
- Verilen doz digoksinin tam nötralizasyonunu sağlamak için gerekenin yarısı kadar olmalıdır ve şu şekilde hesaplanabilir: serum digoksin konsantrasyonu (nanogram/ml veya mikrogram/L) × ağırlık (kg) × 0.005; doz en yakın tam flakona yuvarlanmalıdır.
- Digoksin immün Fab uygulamasından sonra hastalar serum potasyum konsantrasyonları, vücut sıcaklığı, kan basıncı, EKG ve böbrek fonksiyonlarının (serum üre ve kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı) değerlendirilmesi dahil olmak üzere yakından izlenmelidir; izleme potasyum konsantrasyonu, EKG ve böbrek fonksiyonları ‘normalleşene’ kadar devam etmelidir.
- Digoksin immün Fab ile tedavi digoksinin terapötik aktivitesinin kaybına yol açabilir ve teorik olarak kalp yetmezliğini veya atriyal fibrilasyonda hızlı ventriküler yanıtı şiddetlendirebilir. Toksisite çözüldükten sonra digoksinin yeniden başlatılması veya alternatif tedavinin uygulanması gerekebilir. Digoksin yeniden başlatılırsa, yeniden başlatmanın zamanlaması ve gereken doz dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
- Advers olaylar digoksin immün Fab uygulamasından 14 gün sonrasına kadar ortaya çıkabilir; geç advers olaylar nadirdir ve uygun yetkililere bildirilmelidir.
Diğer tedavi seçenekleri
- Kronik aşırı alımla ilişkili hafif digoksin toksisitesi (yani EKG değişiklikleri veya aritmi olmaksızın hafif semptomlar) genellikle digoksinin kesilmesi veya digoksin dozunun azaltılmasıyla yönetilebilir.
- Digoksin immün Fab kullanımı da dahil olmak üzere diğer tedavilerden sonra, akut digoksin doz aşımı vakalarında alımdan sonraki 2 saat içinde aktif kömür ile tedavi düşünülebilir.
- Digoksinin geniş dağılım hacmi ve nispeten yüksek protein bağlanması nedeniyle, digoksinin eliminasyonunu artırmaya yönelik tedavi (örn. diyaliz, hemoperfüzyon) genellikle önerilmez.
- Şiddetli hipokalemi (serum potasyumu <2,5 mmol/L), rebound hiperkalemiden kaçınmaya dikkat edilerek ek potasyum ile yönetilebilir.
- Hafif-orta dereceli hiperkalemi (serum potasyumu 5,5-6,5 mmol/L) digoksin immün Fab tedavisi ile düzelmelidir.
- Digoksin immün Fab hemen temin edilemiyorsa, ventriküler taşiaritmiler lidokain veya magnezyum sülfat ile tedavi edilebilir.
- Bradiaritmiler atropin ile tedavi edilebilir, ancak adrenalin ve izoprenalin gibi ilaçlar ventriküler fibrilasyonu tetikleyebileceğinden bunlardan kaçınılmalıdır; bazı hastalar için kardiyak pacing gerekebilir, ancak sadece uzman ekipler tarafından yapılmalıdır.
Diğer yönetim hususları
- Hastane acil servislerinin en az beş flakon digoksin immün Fab stoklarına hızlı erişimi (ideal olarak 1 saat içinde) olmalıdır.
- Digoksin toksisitesi için tedavi ilk tıbbi temas (örn. acil doktoru, yoğun bakım doktoru veya kardiyolog) tarafından başlatılmalıdır; sonraki bakım toksikoloji ve yoğun bakım uzmanlığına sahip disiplinler arası bir ekibin katkısını gerektirebilir.
yorumlar